Άνω & Κάτω Άκρο

Τενοντίτιδα

Ο όρος τενοντίτιδα καθορίζει μια κατάσταση εκφυλισμού του τένοντα (ρήξη και διάσπαση των τενόντιων ινών), η οποία συνοδεύεται από αντίδραση φλεγμονής και αποκατάστασης με παρουσία φλεγμονωδών κυττάρων, οργάνωση κοκκιώδους ιστού και ινοβλαστικό πολλαπλασιασμό με εναπόθεση νεοσχηματισθέντος κολλαγόνου.

Η τενοντίτιδα έχει ταυτοποιηθεί σε λίγες περιπτώσεις ιστολογικά καθώς σε πρόσφατες αντίστοιχες έρευνες δεν αναδεικνύεται παρουσία φλεγμονωδών κυττάρων στις συνηθέστερες παθολογίες των τενόντων.

Τενόντωση

Τενόντωση καλείται η χρόνια εκφύλιση του τένοντα χωρίς ιστολογικά σημεία φλεγμονώδους αντίδρασης.

Η εικόνα της τενόντωσης περιλαμβάνει την εκφύλιση και τον αποπροσανατολισμό των κολλαγόνων ινών, την αυξημένη εναπόθεση βλεννώδους ή λιπώδους θεμέλιας ουσίας (βλεννώδης ή λιπώδης εκφύλιση) και την απουσία φλεγμονωδών κυττάρων.

Ορισμένες ίνες κολλαγόνου διαχωρίζονται δίνοντας την εντύπωση της απώλειας του παράλληλου προσανατολισμού τους, ενώ συνυπάρχει μείωση στη διάμετρο των ινών και στη συνολική πυκνότητα του κολλαγόνου.

Τέλος, μπορεί να υπάρχει πολλαπλασιασμός τριχοειδών (νέο-αγγείωση) αλλά και υπερπλασία των νεύρων. Η παθολογική ανάπτυξη νευρικού ιστού μπορεί να ερμηνεύσει μερικώς τον πόνο.

Η τενόντια εκφύλιση μπορεί να είναι υποκλινική, αλλά μπορεί να γίνει συμπτωματική με την έντονη άσκηση, οδηγώντας σε εντοπισμένο πόνο, ευαισθησία και ίσως διόγκωση του τένοντα.

Η εκδήλωση των συμπτωμάτων είναι συνήθως βαθμιαία.

Τενοντοελυτρίτιδα

Ο όρος τενοντοελυτρίτιδα χαρακτηρίζει τη φλεγμονή που εντοπίζεται κυρίως στο τενόντιο έλυτρο αλλά και στον ίδιο τον τένοντα και ώς εκτούτου αφορά μόνο σε τένοντες περιβαλλόμενους από έλυτρο, (πχ γαστροκνήμιο, μύες της άκρας χείρας, κτλ).

Ενθεσίτιδα

Τενοντοπάθεια

Είναι ένας ευρύς όρος που χρησιμοποιείται για οποιαδήποτε πάθηση του τένοντα που προκαλεί πόνο, πρήξιμο και εξασθένηση των λειτουργικών δραστηριοτήτων της πληγείσας περιοχής. Η τενοντοπάθεια περιλαμβάνει τόσο την τενοντίτιδα (φλεγμονή) όσο και την τεντίνωση (εκφύλιση).

Οι βασικές αιτίες που προκαλούν τενοντοπάθεια περιλαμβάνουν τον τραυματισμό ή τις επαναλαμβανόμενες δραστηριότητες (υπέρχρηση).

Ο όρος τενοντίτιδα που σημαίνει φλεγμονή του τένοντα, τείνει τα τελευταία χρόνια στη διεθνή βιβλιογραφία να αντικατασταθεί από τον όρο τενοντοπάθεια ο οποίος ίσως αποδίδει καλύτερα όχι μόνον την ύπαρξη φλεγμονής αλλά και την εξ αρχής αλλοίωση της σύστασης του τένοντα (εκφύλιση).

Οι τένοντες εμφανίζουν φλεγμονή μόνο όταν κοπούν ή τραυματιστούν, γι’ αυτό και ο όρος τενοντίτιδα δεν αφορά όλες τις παθολογικές καταστάσεις των τενόντων.

Στις φλεγμονώδεις καταστάσεις οι τένοντες εμφανίζουν πάχυνση.

Σε περιπτώσεις μακρόχρονης καταπόνησης που οδηγεί σε παθολογία, η φλεγμονή δεν είναι ο κυρίαρχος μηχανισμός που προκαλεί την τενοντοπάθεια. Παρ’ όλα αυτά υπάρχουν φλεγμονώδεις ουσίες και σε αυτές τις περιπτώσεις, οι οποίες όμως επηρεάζουν την επούλωση του τένοντα και οδηγούν στον εκφυλισμό του.

Οι αλλαγές στη δομή του τένοντα δε σχετίζονται πάντα με την ένταση του πόνου. Βέβαια, οι παθολογικές αλλαγές στους τένοντες σε βάθος χρόνου, αυξάνουν το ρίσκο να εμφανίσουν συμπτώματα όπως πόνος και μειωμένη λειτουργικότητα.

Η Τενοντοπάθεια διακρίνεται σε 3ς κατηγορίες :

• Την αντιδραστική τενοντοπάθεια :
  • H οποία είναι μια μη φλεγμονώδης και πολλαπλασιαστική σε επίπεδο κυττάρων και θεμέλιας ουσίας αντίδραση μετά από οξεία εφελκυστική ή συμπιεστική υπέρ‐φόρτιση (Scott et al, 2010; Garau et al, 2008).
  • Υπάρχουν κυτταρικές μεταπλαστικές αλλαγές (χονδροειδή σε σχήμα/κυττοπλασμικά όργανα/ παραγωγή πρωτεινών) και πολλαπλασιασμός.
  • Μεγάλες PGs (αγκρεκάνη, βερσικάνη) και GPs (υαλουρονίνη) οδηγούν σε αλλαγή θεμέλιας ουσίας (δεσμεύουν Η2Ο) και μπορούν να παραχθούν σε λεπτά ή μερικές μέρες.
  • Οι μικρές PGs του φυσιολογικού τένοντα χρειάζονται 20 ημέρες (decorin) Scott et al, 2010; Samiric et al, 2004.
  • Το MRI & US έχει αυξημένη διάμετρο
  • Φυσιολογικό κολλαγόνο σε US με διάχυτη υπο‐ηχογένεια
  • MRI μικρό ή καθόλου σήμα
  • Οι αλλαγές προέρχονται από PGs & H2O
  • Καμία διαφορά στις νεύρο‐αγγειακές δομές

• Την εκφυλιστική τενοντοπάθεια :
  • Αυτή η φάση είναι η πιο καθορισμένη στην αρθρογραφία Kraussar et al, 1999
  • Χαρακτηριστικές οι περιοχές με νέκρωση κυττάρων, λόγω απόπτωσης, τραύματος ή κατάρρευσης τενοντοκυττάρων (Lian et al, 2007).
  • Αποτέλεσμα: περιοχές με απουσία κυττάρων, νεο‐αγγείωση, ουσίες από την αποδόμηση της θεμέλιας ουσίας, νησίδες εκφυλισμένου ιστού ανάμεσα σε ιστό σε διαφορετικό στάδιο παθολογίας και λίγο και κακής ποιότητας κολλαγόνο
  • Μικρή δυνατότητα αντιστρεψιμότητας της κατάστασης.
  • U/S εκετεταμένες αλλαγές, υπό‐ηχογενείς περιοχές με μικρές ανακλάσεις από ίνες κολλαγόνου
  • Νεο‐αγγείωση
  • MRI: αυξημένο μέγεθος τένοντα και σήμα ενδοτενόντια
  • Εικόνα κυρίως σε μεσήλικα άτομα ή elite αθλητές (nodular thickening i.e. Achilles)
  • Προηγούμενο ιστορικό πόνου με υποτροπές μετά από αύξηση φορτίου.
  • Ρήξεις είναι συχνές (Nehrer et al, 1997).
  • 97% των τενόντων με ρήξη έχουν εκφυλιστικές αλλαγές (Kannus et al, 1991).
  • ΠΑΡΑ πολλά κύτταρα
  • ΥΠΕΡ‐μεταβολικός (λόγω κυττάρων)
  • Παράγει και αποδιοργανώνει πρωτεΐνες με ΥΣΤΕΡΙΚΟ ρυθμό
  • 25% υψηλότερο turnover
  • Πολλά ΜΠΑΖΑ στο matrix

Ο τένοντας είναι non-functional :

• Δεν αντιδρά ούτε μεταφέρει φορτία
• Δεν έχει δομή το κολλαγόνο
• Δενέχει cell‐cell communication
• ΔΕΝ ΑΠΟΚΡΙΝΕΤΑΙ!!!

• Και την αποτυχημένη επούλωση (Tendon Disrepair)
  • Παρόμοια προσπάθεια προσαρμογής / επούλωσης με την αντιδραστική αλλά με μεγαλύτερη αποδιοργάνωση της θεμέλιας ουσίας
  • Αύξηση κυττάρων, χονδροκυτταρική μορφή, μερικοί μυοϊνοβλάστες, αυξημένη πρωτεινοσύνθεση (PGs & κολλαγόνο)
  • PGs –> διαχωρισμό κολλαγόνου και αποδιοργάνωση της θεμέλιας ουσίας
  • Εστιακές αλλοιώσεις.
  • Πιθανά αύξηση αγγείωσης και σχετιζόμενη νεο‐νεύρωση (Danielson et al, 2006).
  • U/S ασυνέχεια ινών κολλαγόνου και μικρές εστιακές περιοχές υπό‐ηχογένειας.
  • Power/colour doppler μπορεί να δείξει αγγείωση.
  • MRI πρησμένο τένοντα και αυξημένο σήμα Cook et al, 2000.

Η αναστρεψιμότητα της κατάστασης είναι ακόμα πιθανή

• Διαχείριση φορτίσεων!!!!!!!!
• Ασκήσεις για ερεθισμό της δομής της θεμέλιας ουσίας (αποδείξεις από μελέτες σε follow up) (Ohberg et al, 2004).

Ανατομία

Οι τένοντες είναι σχηματισμοί ινώδους συνδετικού ιστού που συνδέουν τους μυς με τα οστά, μεταδίδοντας τη μηχανική δύναμη των μυϊκών συσπάσεων σ’ αυτά. Αποτελούνται από πυκνό συνδετικό ιστό, ινοκύτταρα και ίνες κολλαγόνου. Εκφύονται από τις μυϊκές ίνες και καταφύονται σε οστικά σημεία.

Ιστολογικά οι τένοντες αποτελούνται από ίνες συνδετικού ιστού οργανωμένες σε παράλληλες σειρές μέσα σε θήκες. Αποτελούνται από νερό σε ποσοστό 30%, ενώ βασικό συστατικό του στερεού τμήματός τους είναι το κολλαγόνο σε ποσοστό 80%.Περιέχουν επίσης ελαστίνη σε ποσοστό 2%, πρωτεογλυκάνες 1-5% και 0,2% ανόργανες ουσίες, όπως χαλκός, μαγνήσιο και ασβέστιο.

Εμβιομηχανική

Οι τένοντες αποτελούν σημαντικό στοιχείο του κινητικού συστήματος. Έχουν χαρακτηριστικές εμβιομηχανικές ιδιότητες, όπως αυξημένη μηχανική αντοχή και ελαστικότητα που τους επιτρέπει να μεταφέρουν και να μεταδίδουν μεγάλα μηχανικά φορτία (δυνάμεις) αποτελεσματικά. Επιπλέον έχουν την ικανότητα να προσαρμόζουν τη δομή και λειτουργία τους ανάλογα με τη μηχανική φόρτιση που δέχονται.

Η προσαρμοστικότητα τους οφείλεται στην παρουσία ινοβλαστών, ενώ τα πρώιμα βλαστοκύτταρα, που πρόσφατα ανακαλύφθηκαν, επίσης παίζουν σημαντικό ρόλο στη συντήρηση και αποκατάσταση των τενόντων, αφού μπορούν να ανανεώνονται και να μετατρέπονται σε ώριμους ινοβλάστες. Η φυσιολογική φόρτιση είναι επωφελής, η υπερβολική φόρτιση αντίθετα ή η αχρησία τους, μπορεί να αποβεί καταστροφική.

Ο μηχανισμός πρόκλησης διαφέρει ανάλογα με το σημείο εντόπισης αλλά και το είδος της αθλητικής δραστηριότητας. Το ίδιο και η βαρύτητα της κάκωσης.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• JL Cook, SI Docking “Rehabilitation will increase the ‘capacity’ of your…insert musculoskeletal tissue here….” Defining ‘tissue capacity’: a core concept for clinicians (2015)
• Macdermit et al. “Outcome evaluation in tendinopathy” (2015)
• Michener et al. “Not All Tendons Are Created Equal: Implications for Differing Treatment Approaches” (2015)
• Morrissey et al. “Guidelines and Pathways for Clinical Practice in Tendinopathy: Their Role and Development” (2015
• Plinsinga et al. “Evidence of Nervous System Sensitization in Commonly Presenting and Persistent Painful Tendinopathies: A Systematic Review” (2015)
• Ryan et al. “Should We Care About Tendon Structure? The Disconnect Between Structure and Symptoms in Tendinopathy” (2015)
• Alex scott et al. “Tendinopathy: Update on Pathophysiology” (2015)
• Vicenzino et al. “Tendinopathy: Evidence-Informed Physical Therapy Clinical Reasoning” (2015)
• Tanusha B. Cardoso et al. Currents trends in Tendinopathy management (2016)